为促进县医疗卫生事业的高质量发展，加快分级诊疗，实现有序医疗，充分利用互联网 医疗卫生技术平台，覆盖整个生活过程，满足健康生活的需要，安全、有效、方便的医疗卫生服务，根据河南省人民政府办公厅关于加快建设紧密县医疗卫生社区的指导〔2020〕9根据我院实际情况，通过智能健康服务平台推进医疗社区建设试点，制定本方案。
智能健康服务的工作目标意义和功能
以新密市中医院为主体的智能健康服务；依托乡镇卫生中心、社区单位和农村医生，以信息网络服务平台为支撑，开展智能健康服务，推进医疗社区建设，加强慢性病管理，旨在建立符合我院智能健康服务管理体系、服务模式和运行机制。
通过制度、机制和工具创新，调动医务人员的积极性、主动性和创造力，通过智能可穿戴设备和智能健康平台高效低成本建立慢性病和家庭医生服务机制，实施可量化评价、评价和激励疾病和健康管理服务体系。
做好针对高血压、糖尿病等主要慢性病的防控；做实家庭医生签约服务，将我院医务人员作为技术支撑力量纳入家庭医生团队，建立以全科医生为核心、全科专科有效联动、医防有机融合的服务模式，提升签约服务质量；推动形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗、有序就医格局；推进全民健康素养促进行动，完善“三进、两建、一帮扶”健康促进工作模式，提升人民群众自我健康管理意识和健康素养水平；推动医务人员主动为人民群众提供全方位、全生命周期精准化健康服务。力争尽快探索出“健康中国”有关"以治病为中心"转向"以健康为中心"着陆方案。
医院实施流程
院内选出3-5临床试点科室由科主任牵头管理临床患者智能健康服务。试点科室选择20-50高血压、糖尿病尿病等患者进入试点。
临床科室医疗为筛选患者及其亲属提供智能硬件和智能健康管理APP培训和指导软件的使用，医疗保健继续关注管理服务。
医院选择试点医务人员作为技术支持力量纳入家庭医生团队，成立健康讲师培训小组，做好家庭医生服务，开展健康管理和农村免费诊所宣传。
院内健康讲师团和临床试点科室报名筛选由健康管理服务中心负责。
医院试点临床科室的数据评估由健康管理服务中心通过系统平台统计，负责每月向医院报告。
院外实施流程
基层指导部卫生服务专员分批对新密市基层乡镇卫生中心和农村医生进行智能卫生服务平台系统和产品指导培训，通过和家康智能硬件可穿戴设备和软件平台检测和管理高血压、糖尿病等慢性病患者，系统平台软件为其提供可视化真实性的数据统计。
乡村医生和村医生负责扩大和服务各自地区的慢性病患者及其家庭健康疾病管理。
新密市中医院健康管理服务中心、经济管理办公室、人事、信息科等职能部门和家康平台提供平台技术支持和定期评估。
负责农村医生和转诊病人的专业指导和服务。
激励机制
(一)院外医生激励机制
1.村医通过智能软硬件平台奖励各地区村民测量血压、血糖和血尿酸。
2.村医通过软件平台预约转诊或转诊后门诊等一系列流程进行积分核算奖励。
3.村医为慢性病患者提供健康管理服务，通过服务患者平台长期交流数据，给予村医积分奖励。
(二)医院基层指导科及相关临床科室的激励机制
1.基层指导科负责为各地区基层医生转诊的患者提供优质的医疗体验环境。
2.基层指导卫生服务专员根据基层医生和患者的管理服务情况进行积分绩效考核和激励。
3.各相关临床部门为慢性病患者提供健康管理服务，并通过服务患者的数据和管理给予相关临床部门积分绩效考核统计。
(三)考核方案及指标
考核项目
积分规则
数量
总分值
增加关注用户的数量
50积分/ 1人
增加签约用户数量
200积分/ 1人
每一张图文聊天记录
1积分/ 每个图文
语音时长
2积分/每分钟
视频时长
3积分/每分钟
自动上传血压记录
1积分/每条
自动上传血糖记录
3积分/每条
自动上传血尿酸记录
5积分/每条
符合转诊条件的门诊转诊
30积分/每人次
符合转诊条件的住院转诊
300积分/每人次
门诊复查
30积分/每人次
住院复查
300积分/每人次
满意度指标
其他指标
1.积分考核公式
积分总额=｛[A考核项目*X [B考核项目*X [C考核项目*X（分钟）]｝… 加权平均值
Y=[（A*X） （B*X） （C*X）] …
2.积分兑换
上述积分由系统自动计算，每月底自动计算农村医生智能慢性病健康管理积分总额、基层指导部门和健康管理服务专家的激励评价方案。医院职能部门负责评估和计算相应的积分奖励和支付方案。
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